Singapura tem o sistema de saúde com o melhor custo-benefício

A receita? Dividir os custos com a sociedade — e cobrar dela uma postura saudável

Os 5,6 milhões de singapurianos são o melhor exemplo de uma sociedade que conseguiu brecar a escalada de custos médicos, um problemão nos países ricos. Os gastos públicos e privados na OCDE, o clube das nações mais desenvolvidas, subiram de 9% para 12% do produto interno bruto em 15 anos. Enquanto isso, Singapura seguiu gastando perto de um terço da média de uma nação rica: mais ou menos 4% do PIB. A austeridade está longe de significar serviços precários. Em 2014, um ranking da empresa de análise financeira Bloomberg escolheu a medicina de Singapura como a de melhor custo-benefício em 55 países. Boa parte da elite médica da Ásia está na cidade-estado, que sedia filiais de renomados hospitais americanos, como o Johns Hopkins, cuja sede em Baltimore é referência mundial em cirurgias neurológicas. Ainda assim, gastar pouco com saúde é um contrassenso num lugar como Singapura, em que um de cada 35 habitantes é milionário e cujo custo de vida é dos mais elevados. Em março, a cidade ganhou pela quinta vez o título de mais cara do mundo, à frente de metrópoles como Londres e Tóquio, segundo a consultoria Economist Intelligence Unit.

Por que Singapura gasta tão pouco com saúde se é um lugar tão caro? Uma parte da resposta está no movimento do fim de tarde em Padang, área central da cidade localizada a poucos metros da Baía da Marina, um de seus cartões-postais. Ali, quando o sol e o calorão tropical dão uma trégua, milhares de pessoas saem para correr, andar de bicicleta ou jogar rúgbi, futebol americano ou críquete em áreas verdes ou no meio das ruas, fechadas aos carros ao cair da noite. Singapura é pioneira na “promoção de saúde”, jargão médico para a luta contra o inimigo número 1 do custo galopante: o tratamento de doenças crônicas, como diabetes e hipertensão, causadas por maus hábitos, como o sedentarismo. Em 2001, o governo local criou uma agência só para botar os singapurianos em forma. Para dar conta da missão, entre outras iniciativas, hoje o órgão mantém um canal no YouTube com dicas de alimentação, uma linha de crédito para restaurantes dispostos a tirar frituras do cardápio e um calendário de exercícios gratuitos em praças e escritórios — no portfólio estão aulas de ioga, boxe e até zumba, um tipo de malhação inspirado em danças latinas. O resultado disso tudo são hábitos mais saudáveis que em outros países. Seis em cada dez singapurianos se exercitam regularmente, uma das taxas mais altas do mundo (no Brasil, são três em cada dez). Em Singapura, 11% dos adultos estão obesos. A média dos países ricos é de 17%. Os hábitos saudáveis colaboraram para a longevidade da população superar a média dos países ricos desde 1980. Hoje é de 83 anos, três anos acima do padrão na OCDE.

A preocupação com hábitos saudáveis é parte de um esforço nacional maior: usar a medicina de forma eficiente. É uma lógica entranhada há três décadas, quando reformas contra a escalada dos custos médicos, causada por avanços da medicina e hábitos cada vez mais sedentários de uma sociedade em rápida urbanização, mudaram radicalmente a saúde pública dessa ex-colônia do Reino Unido. Até então, o serviço era financiado pelo governo via impostos, num modelo copiado do NHS, sistema de saúde inglês que também serve de referência ao brasileiro SUS. Hoje, o acesso à medicina em Singapura lembra o de um plano particular do Brasil. Funciona assim: um conselho do Ministério da Saúde decide desde os remédios até os tratamentos disponíveis nos hospitais públicos, onde estão 80% dos leitos. A ideia é pressionar médicos, laboratórios e farmacêuticas a cortar custos. Além disso, o governo recolhe até 9% do salário dos trabalhadores num fundo, o Medisave, criado em 1984 para ser uma espécie de garantidor dos gastos médicos. O cidadão só pode usar o recurso em consultas eletivas, como check-up, e em clínicas privadas cadastradas — geralmente consultórios de médicos de família que, por causa do sistema, estão espalhados pela cidade.

Coparticipação salgada

Para assegurar cuidado médico numa emergência, como num tratamento de câncer, o cidadão também depende de soluções que passam por forte regulação do Estado sobre o mercado privado. Para esse tipo de ocasião, o singapuriano tem a opção de contribuir para o Medishield, fundo criado pelo governo em 1990 para complementar a assistência dos planos de saúde privados que operam no país — 60% dos residentes dispõem de coberturas oferecidas por gigantes do setor de seguros, como a americana Prudential e a inglesa Aviva. Embora seja público, o Medishield funciona como um plano de saúde privado, com mensalidades variáveis segundo a idade e a renda do cidadão e com uma coparticipação salgada, de até 1 400 dólares, dependendo do caso. Na prática, essa combinação de capital privado com forte regulação do Estado força pacientes e médicos a tentar soluções mais em conta antes de buscar tratamentos mais avançados e caros. Em compensação, dá para escolher o padrão de atendimento mesmo em hospitais públicos: há desde estadia em quarto coletivo até numa  suíte luxuosa. Quem não tem dinheiro recorre ao Medifund, fundo aberto em 1993 com aporte de 3 bilhões de dólares. Pelas regras, a cobertura do Medifund em 12 meses é limitada ao ganho de capital do fundo no ano anterior — garfar o aporte inicial é proibido por lei. Por causa da austeridade, é comum os hospitais públicos manterem comissões para avaliar quem deve ser atendido no Medifund. Segundo dados oficiais, 99% dos pedidos são aceitos. Os três fundos — Medisave, Medishield e Medifund — diluíram a fonte de recursos à saúde. Em 1980, 70% do gasto com saúde vinha de impostos. Hoje, só 30% vêm. Para muitos ocidentais acostumados a um sistema público que também é universal, o excesso de cobranças ao cidadão em Singapura pode soar perverso. Mas, para os locais, o modelo oferece a chance de haver dinheiro para atender todos, ainda que em padrões distintos de qualidade. “Em Singapura, quem é pobre acessa o sistema. Quem é rico pode ir a outro país caso nada agrade”, diz o médico singapuriano Jeremy Lim, sócio da consultoria global Oliver Wyman e autor do livro Myth or Magic (“Mito ou mágica”, numa tradução livre) sobre a saúde de seu -país.

Clínica privada: os singapurianos deixam até 9% do salário num fundo oficial para custear o atendimento nesses consultórios | Divulgação

O Brasil tem algo a aprender com Singapura? O enorme contraste entre os países dificulta a análise. Em seis décadas, o governo de Singapura nunca trocou de mãos. O atual primeiro-ministro, Lee Hsien Loong, é filho de Lee Kuan Yew, líder que declarou a independência em 1965, e as eleições locais são criticadas pela falta de transparência. Por outro lado, o país é o sexto menos corrupto do mundo, segundo a ONG Transparência Internacional. Nada mais diferente do Brasil, que sofre com o vaivém de políticas públicas a cada troca de governo e onde a corrupção grassa solta (estamos no 96o lugar entre 180 países na lista da Transparência Internacional). A ênfase no direito à saúde gratuita e no modelo de financiamento do SUS via impostos, tudo isso consagrado pela Constituição de 1988, é um entrave e tanto a mudanças drásticas na gestão da saúde brasileira da forma como ocorreu em Singapura. Mas não custa lembrar que a gestão privada da saúde pública no Brasil, embora bastante diferente do modelo singapuriano, vem trazendo bons resultados. Um exemplo são os postos de saúde e hospitais públicos geridos por organizações sociais, que operam nos moldes da iniciativa privada. Livres das amarras estatais, essas unidades frequentemente entregam saúde de melhor qualidade — e por um custo mais baixo. As situações de Singapura e Brasil são bem diferentes. Mas é possível tirar lições de quem consegue oferecer serviço adequado com o gasto controlado. 

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