Falhas de treinamento derrubaram Air France, diz relatório

A autoridade de investigação francesa BEA fez 25 recomendações, inclusive a de melhorar o treinamento aos pilotos, instrutores e inspetores

Paris – Um erro do piloto, sensores com defeito, treinamento inadequado e supervisão ineficiente se combinaram para derrubar um avião da Air France no meio do Atlântico em 2009 no pior desastre da companhia aérea, disseram investigadores franceses nesta quinta-feira.

O relatório final sobre a queda do Airbus A330 que fazia o voo Rio-Paris com 228 pessoas a bordo foi além da esperada recriminação às regras da segurança aérea ao dizer que a Air France estava sujeita a menos inspeções que os seus rivais menores.

A autoridade de investigação francesa BEA fez 25 recomendações, inclusive a de melhorar o treinamento aos pilotos, instrutores e inspetores, e fazer mudanças nas cabines dos pilotos.

O relatório manteve as conclusões iniciais de que os tripulantes do voo AF447 se equivocaram na resposta aos erros na indicação de velocidade do avião, em decorrência da formação de gelo nos sensores instalados na parte externa, na noite de 31 de maio para 1o de junho de 2009.

Diante de repetidos alarmes, pilotos fizeram manobras que levaram o avião a perder sustentação aerodinâmica e mergulhar durante quatro minutos na escuridão, conforme mostrou a caixa-preta recuperada dois anos depois do acidente.

“Este acidente resulta de um avião ser tirado do seu ambiente operacional normal por uma tripulação que não entendeu a situação”, disse o diretor da BEA, Jean-Paul Troadec.


Ele acrescentou, porém, que a mesma situação poderia ter ocorrido com outra tripulação.

O relatório também concluiu que os sensores de velocidade do A330, conhecidos como tubos de Pitot e projetados pela empresa francesa Thales, só foram modernizados depois do desastre, embora já tivessem ocorrido acidentes anteriores com o equipamento.

O texto recomendou uma revisão dos sistemas de alerta sobre “stalls” (situações de perda de sustentação) dos aviões, depois de críticas ao comportamento errático do alarme no meio da queda de uma altura de 11.600 metros.

Familiares de vítimas do acidente imediatamente criticaram o relatório por ser brando demais com a indústria aeroespacial. Na esfera judicial, a Air France e a Airbus continuam sendo investigadas na França por homicídio.

“Negar, como fez a BEA, a influência extremamente significativa dos defeitos técnicos é entrar em negação quanto à realidade deste acidente”, disse Olivier Morice, advogado de algumas das famílias. “As famílias das vítimas não podem aceitar isso.” TREINO PARA SURPRESAS A Air France defendeu seus pilotos, dizendo que eles haviam reagido a informações confusas e conflitantes, inclusive com múltiplos alertas e alarmes, vibrações e ruídos aerodinâmicos.

“Nesse ambiente degradado, a tripulação, combinando a competência do capitão e dos dois copilotos, continuou plenamente engajada em fazer o avião voar até os últimos momentos.” Gravações da cabine mostraram que o capitão estava no seu momento de descanso programado na hora em que o avião atingiu uma chuva de partículas de gelo, durante uma tempestade equatorial sobre o oceano. Nesse momento, o copiloto menos experiente estava no comando.


A investigação se centrou nas atitudes desse piloto e na razão pela qual a tripulação ignorou repetidos sinais sonoros de “stall”, além de protocolos que poderiam ter desestimulado o copiloto principal a tomar o lugar do seu colega.

Dados do voo mostraram que a tripulação basicamente puxou os manches, ao invés de empurrá-los para permitir a passagem de mais ar sob as asas, o que é o procedimento padrão diante da perda de sustentação.

Segundo representantes das famílias das vítimas, isso pode ter decorrido de informações equivocadas exibidas em um painel chamado diretor de voo, um elemento que, segundo esses familiares, teria lhes sido revelado pelo BEA, mas que foi omitido do comunicado à imprensa.

Quando o capitão voltou à cabine, a situação já era tão complicada que os computadores do avião estavam tentando calcular sua posição e desligaram o alarme de stall.

A Airbus diz que nesse momento o avião já não podia ser salvo, mas o BEA mesmo assim recomendou uma revisão do comportamento frente a um “stall”. A fábrica diz que já começou a preparar melhorias nos sensores de velocidade, e que irá implementar as outras conclusões.

O relatório de 219 páginas tem subsídios não só para projetistas como para psicólogos, propondo mudanças na forma como os pilotos são treinados para voar manualmente em altas altitudes e para responderem a choques inesperados.

O texto sugere, por exemplo, que instrutores armem surpresas durante treinos para futuros pilotos e que eles próprios recebam uma qualificação melhor.

“Há muito a aprender com este relatório ao lidar com surpresas e conduzir o avião em situações excepcionais”, disse Paul Hayes, diretor de segurança da consultoria aérea Ascend.

“Está escuro no caminho, não há muita coisa acontecendo, e aí de repente os sinos e apitos disparam, e os humanos nem sempre reagem bem.” Numa recomendação com potencial abrangente, o BEA abandonou o tradicional corporativismo do serviço público francês e apontou falhas sistemáticas na regulamentação e supervisão da Air France por parte da autoridade de aviação civil.

O relatório disse também que a Air France é, em comparação a empresas menores, submetida a bem menos inspeções por parte de uma equipe de 12 especialistas. Enquanto empresas menores recebem em média uma inspeção a cada mil voos, na Air France há uma visita a cada 4.000 decolagens.

“Nesse contexto, a probabilidade de descobrir desvios, mesmo os que são puramente regulatórios, é muito reduzida para uma companhia aérea como a Air France”, disse o relatório.