Quando os planos de saúde cobrem procedimentos estéticos

Cobertura pode ser obrigatória ou pleiteada na Justiça caso tratamento seja essencial à saúde

São Paulo – Procedimentos com finalidade estética ou voltados para o bem-estar não são obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde. Mas algumas situações podem suscitar dúvidas. Afinal, o plano de saúde deve cobrir uma cirurgia de miopia? De reconstrução da mama após a retirada de um tumor maligno? De retirada de excesso de pele após a redução do estômago? Juristas garantem que sim.

A lei brasileira obriga todos os planos de saúde a cobrirem qualquer procedimento voltado para a prevenção ou tratamento de males que afetem comprovadamente a saúde do cliente. “Cirurgias que envolvam algum problema de saúde, ainda que tenham cunho estético, devem ser cobertas”, afirma o advogado sanitarista Tiago Farina Matos.

É o caso das cirurgias reparadoras de deformidades que causem ou que sejam provocadas por doenças. Incluem-se aí os procedimentos estéticos que possam servir como arma na prevenção ou no tratamento de problemas de saúde.

Previstos pela ANS

Alguns procedimentos desse tipo já são previstos na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que regula os planos de saúde. É o caso da famosa cirurgia bariátrica, que reduz o estômago de quem sofre de obesidade mórbida (índice de massa corporal acima de 40). Como a obesidade é considerada doença, qualquer procedimento no sentido de tratá-la ou evitar novos problemas decorrentes do excesso de peso deve ser arcado pelo plano.

As cirurgias de correção de miopia e hipermetropia também estão previstas. No primeiro caso, no entanto, o paciente deve ter entre 5,0 e 10,0 graus de miopia, com ou sem astigmatismo até 4,0 graus. Já na segunda situação, só podem ser operados os maiores de idade que tiverem até 6,0 graus de hipermetropia, com grau estável há um ano, com ou sem astigmatismo até 4,0 graus.

Outra situação prevista é a cirurgia de reconstrução da mama realizada depois de uma mastectomia radical, que é a retirada total de um seio afetado pelo câncer. A deformidade, nesse caso, é consequência do tratamento para a doença, e pode, inclusive, levar a danos psicológicos. “É considerado algo que mexe com a autoestima da mulher”, explica Tiago Farina Matos.

Uma situação curiosa é a da drenagem linfática, tratamento muito popular entre as mulheres que querem prevenir ou tratar problemas circulatórios, como as varizes. Normalmente encarado como procedimento estético, a drenagem é obrigatoriamente coberta quando indicada para o tratamento de problemas na circulação linfática, provocados por doenças como o linfedema ou intervenções cirúrgicas.


Ações judiciais

Muitas vezes, porém, os planos de saúde hesitam em custear tratamentos que não constam na lista de coberturas obrigatórias atualizada anualmente pela ANS, sob a alegação de que eles são puramente estéticos. Mas pode não ser o caso. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu em 2010, por exemplo, que a cirurgia de retirada de excesso de pele após a operação de redução de estômago deve ser obrigatoriamente coberta pelos planos, ainda que não conste na lista da ANS.

O STJ entende que esse tipo de cirurgia não é meramente estética, mas faz parte do tratamento de obesidade, que deve ser custeado integralmente pelos planos de saúde. Mesmo porque o excesso de pele pode trazer outros problemas de saúde, como infecções.

Outro caso que costuma ser questionado judicialmente e decidido em favor do cliente dos planos de saúde é o da cirurgia para hipertrofia mamária, quando o aumento excessivo dos seios provoca problemas de coluna na mulher. Mas, de maneira geral, a via judicial pode ser acionada sempre que o plano se negue a custear procedimentos comprovadamente essenciais para a saúde do cliente.

Isso inclui até mesmo possíveis problemas psiquiátricos provocados por uma deformidade física, por exemplo. Se o paciente conseguir provar que sua saúde mental ficará comprometida caso não se submeta a determinado tratamento ou cirurgia, o juiz pode decidir em seu favor.

“Nesse caso, a ação deve estar muito bem fundamentada com exames e relatórios médicos que confirmem o risco à saúde física ou mental do paciente”, afirma o advogado Tiago Farina Matos. Como o veredito pode demorar anos para sair, é possível ainda entrar com um pedido de liminar, caso o procedimento seja urgente. “A liminar sai em alguns dias e deve ser cumprida imediatamente”, diz o especialista.

Tratamentos prolongados

Além dos tratamentos de saúde com cunho estético, há outras coberturas consideradas obrigatórias, mas que podem suscitar dúvidas nos clientes de planos de saúde. Os tratamentos prolongados, por exemplo, têm um número mínimo anual de sessões que devem ser bancadas pela operadora. São 24 sessões de fonoaudiólogo, 12 de terapeuta ocupacional, 40 de psicólogo e 12 consultas ao nutricionista.

O planejamento familiar também está previsto pela regulamentação da ANS. Os planos ambulatoriais são obrigados a custear consultas e atividades educacionais nesse sentido, e até mesmo a colocação do Dispositivo Intra-Uterino Hormonal (DIU). Os planos que incluem modalidade hospitalar devem ainda cobrir cirurgias de vasectomia e laqueadura de trompas para maiores de 25 anos ou pessoas que tenham, pelo menos, dois filhos vivos.